异地就医用的抗癌药可否直接结算？四川今年已上线“全省特殊药品经办管理系统”｜聚焦四川异地就医直接结算

封面新闻记者 杨金祝

异地就医的患者在使用纳入医保的抗癌药、罕见病用药，这些比较昂贵的药品的时候，是否可以直接结算，是否需要备案？

9月6日，四川省政府新闻办举行“增进民生福祉”系列主题新闻发布会——四川省异地就医直接结算工作新闻发布会。现场，省医疗保险异地结算中心副主任杨梅及时回应了大家关心的问题。

杨梅介绍，参保人员省内异地使用特殊药品购药难、垫资压力大也是我们医保一直在着力推进解决的难题。近年来，随着国家医保药品谈判的常态化、制度化和规范化，每年都有大量的药品通过谈判进入医保目录。如帕妥珠单抗注射液、康柏西普眼用注射液等药品。

为了方便用药管理，提高报销待遇，四川省将国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品和国家药品目录内高值药品纳入单行支付管理。这部分药品我们统称为特殊药品，对于特殊药品，四川省执行特定的支付政策、“五定”管理和“双通道”供药机制。“五定”管理通过精细化管理在保障参保人用药便捷性的同时提升了医保基金的安全性，“双通道”供药机制有效改善了该类药品“进了医保却进不了医院”的最后一公里问题，群众购药难的问题得到了有效解决。

在2023年以前，由于各统筹区特殊药品信息系统独立建设，“五定”管理未实现全省互认，参保人员不能异地办理病种认定、直接结算特殊药品费用，价格昂贵的药品费用给参保人员异地用药带来非常大的垫资压力。

为切实解决参保人员异地使用特殊药品“垫资跑腿”等痛点难点问题，四川以问题为导向，在全省医保大数据一体化平台上线后，着手统一全省特殊药品经办管理和信息系统，在2022年底建成“全省特殊药品经办管理系统”，实现特殊药品从病种认定到费用结算全省通办。特药系统于今年的1月1日起正式上线运行，系统上线后，四川参保人省内异地申请使用执行“五定”管理的特殊药品时，在就医地特殊药品认定机构便可进行病种认定和实名登记，在全省各特殊药品“双通道”供药机构均可直接结算药品费用，免去了参保人回参保地做病种认定和报销费用的麻烦。

参保人省内异地申请使用特殊药品无需办理异地就医备案手续，不降低医保待遇水平，病种一次认定长期有效。特药系统运行半年多以来，为参保人员提供了便捷的特殊药品经办服务，切实减轻了重特大疾病患者异地就医“垫资、跑腿”的就医负担。

现场，杨梅举了一个特药结算的例子。乐山市某参保人员，因患非小细胞肺癌，需要使用“阿来替尼”治疗，于2020年5月在四川大学华西医院就医后回到参保地做病种认定，并继续在华西医院治疗，先后在医院自费结算药品费用累计47.48万元，后来回参保地手工报销累计35.2万元。2023年1月，全省特殊药品经办管理系统上线后，这位参保人员就不用再往参保地跑了，他在华西医院就可以联网结算他的特殊药品费用，无需再垫资自费回参保地申请手工报销。系统上线后，该患者已累计联网结算药品费用12.75万元，减少垫付10.2万元。