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国际肺癌日:去年新发肺癌病例82万!如何做好筛查,听听专家怎么说……

新华每日电讯 2021-11-17 21:16 27966

作者:黄琳

世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据显示,肺癌是癌症死亡人数第一的恶性肿瘤,远远超过其他癌症类型。

而在我国,无论是发病率还是死亡率,肺癌双双高居“恶人榜”榜首:我国2020年新发肺癌病例为82万,肺癌死亡人数高达71万,占了癌症死亡总数的近四分之一。因此,如何做好肺癌预防和筛查,意义重大。

而随着大家对健康关注的增加,越来越多的人开始重视体检,不少人发现自己体检结果上出现“肺结节”一词。

什么是肺结节?通俗地讲,结节即肿块;肺结节,就是在肺部形成的肿块。对该问题的处理,复旦大学胸部肿瘤研究所所长、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授的说法是——“手术切除肺结节更要谨慎”。

不用开刀,一定不要开

Q:如果我们体检发现肺部有小结节,是不是越早处理掉越好?

陈海泉:体检发现肺部小结节的话,如何处理?什么时候处理,都要看具体的情况。但是一些患者一看到体检单上有肺部小结节,就要求开刀,不开还跟我吵架,质问我为什么不给他开刀。

肺部结节并不等于肺癌。恶性的可能是原发性肺癌或肺内转移癌,但有的是炎症、结核、霉菌等肺部疾病形成的结节,属于良性。部分良性病变,长时间之后也可能转化为恶性,但是时间很漫长。

复旦大学胸部肿瘤研究所所长、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授

我一直说,不要一看到像肺癌的磨玻璃样结节就急着开刀,先随访半年,如果随访半年没什么变化,那90%的概率是炎症;如果很快变大,大概率是肺癌。即使最后是肺癌,也不会因为晚了半年手术有什么影响,因为这类结节的手术窗口期很宽,早开半年还是晚开半年并不影响预后。

所以,即便要手术处理,也不用急于一时,选择个合适的时间。

Q:什么是合适的时间?

陈海泉:合适的时间取决于不影响你的职业生涯,不改变你的人生轨迹,挑一个这样的时间去开。比如说,你现在三四十岁,在职业最好的发展阶段,你开个刀可能对你的心理有影响,也可能对你在周围人群的心目中也有影响,甚至原本你要被重用被提拔了,那就等一等,等过了这段对你职业很关键的点再去开刀。我有个患者,一个马上要结婚的小姑娘,原本可以不急着开刀的,结果一开刀,婚结不成了,她的男朋友没问题,但男朋友的妈妈不同意了,她不愿意儿子找一个做过“肺癌”手术的女朋友。

解决这个事情,就记住一点,如果是毛玻璃结节,根本就不用紧张, 90%以上的是惰性的,什么时间有空什么时间开,今年没空,明年开,明年没空,后年开。实际上有的小结节3年5年甚至10年后再手术切除,都来得及的。这也不影响你的生命,但从另一方面来说,你的生活轨迹没有变化,生活质量也较好。

Q:前提是要做好定期检查和随访,比如每年都要去做一次胸部低剂量CT,这是不是目前肺癌筛查最有效的手段?

陈海泉:要看具体的情况,看属于哪一种性质和类型。

目前对于肺癌筛查的一个争议点是,会不会造成过度治疗?也就是说,筛查发现怀疑是恶性结节,但手术后病理证明又是良性的。这个非常困难,国内外现有的诊治水平都还不可能做到100% 的准确。

2011年国际肺癌研究协会(IASLC)建议,肺部手术的良性比例应该控制在15%以下。我们研究了2010~2019年复旦大学附属肿瘤医院胸外科手术切除的肺结节良性比例,结果发现,通过质量控制和改进,良性比例逐年下降,从14.5%下降至6.2%。尤其是磨玻璃结节的良性比例下降趋势更为明显。这说明在过去10年里,我们的准确率都在90%以上。

对于首次发现的磨玻璃结节,我们的处理经验是必须经过至少6~12个月的随访,只有持续存在的磨玻璃结节,才选择合适的时间手术切除,这样可以有效降低良性手术比例。

实性结节的良恶性诊断,相对来说比较难以判断,手术指征及手术时机的选择存在较多争议,仍需进一步的研究。

筛查要因人而异

Q:为什么要重视早期筛查?

陈海泉:肺癌早期筛查、早期诊断的重要性不言而喻。在所有癌症中,肺癌的死亡率和发病率都是第一。

从全球的情况看,2018年死于肺癌的人数有1761007例,占所有癌症死亡人数的近1/5。我国的情况也差不多。根据国家癌症中心的统计数据,肺癌是我国男性癌症发病的第1位,也是女性癌症发病的第2位。目前最新统计是,2015年我国肺癌死亡人数约为63.1万例。

无论国内还是国外,肺癌的死亡率都高居不下,其中最重要的原因就是和没有“早发现、早诊断和早治疗”有关。数据显示,Ⅰ期患者的5年生存率可达67%,可惜有57%的患者发现时已经是晚期了,这导致肺癌的5年总体生存率只能维持在14%~18%。

Q:目前肺癌筛查的现状如何?还有哪些需要改善的地方?

陈海泉:现在最常用的肺癌筛查是LDCT,中文全名是低剂量螺旋计算机断层扫描(low-dose spiral computed tomography),也就是我们常说的胸部低剂量CT。

2011年,美国国家肺癌筛查试验的初步结果显示,应用LDCT筛查肺癌可以将高危人群的死亡率降低20%。

我国在2009年启动了中国肺癌高危人群筛查工作,目前已涵盖6个省/直辖市的11个肺癌高危人群筛查项目点,每年在2万多肺癌高危人群中开展肺癌LDCT筛查。

西方尤其是美国的研究已经证明:戒烟导致肺癌发病率死亡率下降,所以西方筛查都是针对抽烟的人群,因而严格限制筛查覆盖的人群,仅限于高危人群。主要有两个条件:一是年龄,在55~74岁之间;二,吸烟,指30包/年或过去15年内戒烟的既往吸烟人群。在这两个条件之外的人群就不在筛查范围里。这样一来,那些非高危人群,那些不吸烟的人群就被忽视了。而肺癌患者中不吸烟的人群占比较大。

但我们发现,不吸烟的年轻女性,肺癌发病率上升,背后的原因目前尚不清楚。这需要更严密的论证。有人说女性肺癌发病率上升,是不是和厨房油烟(女性在家做饭)有关,做一个模型,看看相关性?那我就问一个问题,能不能调查一下厨师这个群体,看他们中有多少人会罹患肺癌?

我记得读研究生的时候,曾经有个地区肝癌高发,统计学调研结果是,当地肝癌高发和当地穿小花格衣服有关,因为那个地方的人都在穿小花格衣服。我举这些例子,其实就是说我们要找出相关性,要找出致癌原因,才能实现真正个体化的治疗。

不吸烟的女性,因为不吸烟,就觉得自己不属于高危人群,也不做相应的检查,往往等到出现咳血、胸闷、胸痛等症状时才去就医,结果一确诊,就是中晚期了。

所以,我们需要确立不同的策略来应对非高危人群的筛查,降低非高危人群的肺癌死亡率。

非高危人群肺癌的预防和筛查

Q:很多人印象中,肺癌就是和吸烟有关,不吸烟为什么也会得肺癌?

陈海泉:吸烟确实是引发肺癌的确切原因,但肺癌并不是“吸烟癌”,它们之间不能完全划等号。

就像我前面提到的,我国女性肺癌患者上升,她们都不吸烟,但绝大多数是肺腺癌。

复旦大学附属肿瘤医院曾经做过两项临床研究,一个是从2013年8月~2014年8月期间在上海市闵行区几个社区对11332名参与者进行LDCT筛查。另一个临床研究是2012~2018年通过LDCT对来自中国不同地区的6家医院的8392名医院员工进行的定期健康检查以及韩国首尔国立大学Bundang医院的数据。这些研究都发现,非高危人群的肺癌发病率并不低,如非吸烟者的检出率比吸烟者高,女性的肺癌检出率明显高于男性等。日本与韩国的研究也得到了类似结果。所以,我们说,至少在亚洲,非高危人群肺癌高发的程度需要引起重视,要给予妥当的预防和筛查。

Q:这样的人群如何选择筛查?是增加CT检查的次数吗?这会不会造成辐射伤害?

陈海泉:不是,恰恰相反。对非高危人群筛查,目的就是为了减少做CT的频率,而是通过审慎而规范的随访,最大程度地减少辐射伤害。所以我们提出,用最少的CT次数、最合理的CT间隔时间,达到早期筛查出肺癌的目的。

Q:具体的办法是什么?

陈海泉:我们的第一个建议是:将第一次LDCT检查的时间提前到30岁左右。

30岁是所有肺癌研究的起点,将第一次LDCT检查时间提前到30岁,目的是尽早发现早期肺癌,以便为后续制定筛查计划做好量化铺垫。也就是说,这次的检查结果将成为以后筛查、随访、甚至复查的基准和证据。

非高危人群的肺癌和高危人群的肺癌最大的区别在于,肿瘤人群的年轻化和肿瘤发展的惰性化,所以进行第一次CT检查的时间提前,能够保证覆盖范围更广。

我也同时要强调的是,必须把握好度,就是CT检查的频次。现在有的单位把包括CT在内的体检当成“福利”送给员工去做,每年完成1次,有些人因为“疑病、恐癌”反复不停地进行CT检查……这些行为既不正确,也不科学,既严重浪费了医疗资源,让真正需要检查的人排队等待,也影响自己的健康。因为,过多的辐射会造成辐射剂量蓄积和不可逆转的伤害。临床上,我们遇到许多初诊患者,频繁做CT检查,比如2周内做过3次CT(1次体检CT,2次不同医院CT),有的CT可能还是增强的。

我们建议将第一次LDCT检查时间提前到30岁左右,也是因为年轻人罹患肺癌,常常被忽视,一般发现就是晚期了,病情进展迅速,预后较差。

Q:就随访来说,不同人群的间隔时间有什么区别?

陈海泉:这也是我想说的第二个建议,如果第1次检查的结果是阴性,那么间隔时间将根据年龄和其他危险因素来确定,主要的目的是:最大程度地减少CT随访的次数,同时也增加发现癌症进展的机会。

具体来说,对于50岁以下的人群,我们建议其间隔时间可以延长到5~10年。对于50~60岁的人群,如果没有其他危险因素,间隔时间为5年;如果存在至少一种其他危险因素,则间隔时间缩短至3年。同样,对于60和70岁的人群,建议分别间隔3年和2年。对于70岁以上的人群,无论其他危险因素如何,建议的间隔时间均为2年。

如果在第1次检查时发现有结节,那么就采用结节评估和诊疗过程。

对于非高危人群(主要是不抽烟人群)的筛查,总结起来就是两点:1,将第一次CT检查的时间提前到30岁左右;2,随访的间隔时间根据个体情况定为2~10年。

监制:卢刚 | 责编:薛园 | 校对:张慧

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