医保“十五五”规划 设置这些民生实事专项

国家医保局19日发布《全民医疗保障“十五五”规划》，规划围绕新就业形态人员参保、异地就医直接结算等事项，特别设置民生实事专栏。

民生实事1：全民参保巩固提质

1.“一人一档”数据赋能精准扩面。深化“一人一档”全民参保数据库应用。

2.完善各级政府、各部门协同参与的全民参保工作推动机制。落实持居住证参加基本医疗保险政策。

3.鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险。探索完善灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保缴费方式，提高参保率。明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障。

4.依托国家医疗保障信息平台，健全全国统一的参保信息管理，优化全国参保关系衔接模式。探索建立全国统一的参保登记入口。提升与社会保险费征管系统的对接效率。

民生实事2：购药百事通

1.完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能，方便群众购药，丰富应用场景。

2.持续优化医保药品云平台。构建包含药品生产、流通、配送、使用等信息的云平台，依托医保地图、外配处方、在线购药、药品库存等功能信息，实现智能寻药、购药、配药、送药，并为完善医保药品支付管理提供基础。

民生实事3：医保助力基层卫生专项行动

1.强化定点管理。把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。

2.优化价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，合理调整不同级别医疗机构中均质化程度高的医疗服务项目价格差距，引导患者基层首诊。

3.完善医保报销政策。完善不同等级医疗机构差异化报销政策。

4.支持紧密型县域医共体建设。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，合理确定职工医保和居民医保支出总额。

5.明确基层病种范围。推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”。

民生实事4：规范异地就医直接结算管理

1.进一步规范异地就医直接结算管理。进一步规范异地就医备案管理，严格落实“先备案、后结算”。对临时外出就医人员，完善差异化的报销政策，积极促进分级诊疗。完善跨省联网定点医药机构管理，更加“重质量、优布局、严管理”。推进异地就医费用纳入本地同质化管理。完善跨省异地就医违规费用退回参保地工作机制。持续开展异地就医结算资金监测和运行分析。

2.持续巩固异地就医直接结算服务。扩大异地直接结算险种范围，指导有条件的地方按照“先省内后跨省、先住院后门诊”的原则，开展生育医疗相关费用异地直接结算试点。全面实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济费用清算。

3.强化异地就医管理服务信息化支撑。提高全国异地结算清算平台智能化水平，健全异地就医直接结算报错协同治理长效机制，进一步提高直接结算成功率，提高报错处置智能化水平。推动实现异地就医政策智能问答。

民生实事5：个人医保云

1.加强个人医保服务。经个人授权同意后，提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务，加强医保信息与居民电子健康档案的互联互通共享。

2.医保智能服务升级。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与其他医疗保障同步结算等服务。依托医保码、社会保障卡，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接。基于个人医保档案，为参保人提供健康增值服务。

（总台央视记者 龙晓勤）