一家医院里，除了病床，其余都是假的。

近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发、多发。

有的定点医院通过挂床住院或大检查、大处方骗取医保基金；有的定点药店为参保人刷卡套现；有的参保人弄虚作假超量配药，将所配药品变卖牟利；有的监管人员背离职守，与诈骗分子里应外合骗保……

国家医保局的数据显示，2018年至2020年，国家医保局等相关部门共追回医保基金348.75亿元。

究竟是哪些“硕鼠”在动老百姓的“救命钱”？

文丨崔赫翾 瞭望智库观察员

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一切都是假的

2019年，四川宣汉的居民杨某因患肾结石，来到自家楼下的宣汉县民泰医院就诊。“我一进去，他们就让我住院。”但两次就医输液都没有效果，杨某便去了其他医院。令他没有想到的是，此后，他在民泰医院就医刷医保卡的记录竟然又凭空增加5次——自己住了五次院，共32天，医保报销12831.5元。

后经查实，宣汉县民泰医院常以低价治疗、退休专家团队、配置先进医疗设备等为噱头，拉拢病人就医，医院职工每介绍一个病人提成300元。更令人难以置信的是，民泰医院成立于2017年底，由“院长”王某才邀约的7人共同出资注册，医院内设有市场部、护理部、检验科等8个部门，工作人员共40余人，其中大多数医生都没有医师资格证。

自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，王某才等人通过虚构165人挂名住院228次，仅这一项就骗取医保资金近百万元。而王某才向医保局申领医保基金高达1073万余元之多。

假病情、假住院、假病历、假检查项目、假执行医嘱、假开药、假治疗——一家医院里，除了病床，其余所有都是假的。院长像是带着一群员工在玩“角色扮演”，其真实目的在于打造一套全链条式的骗保方案。

不仅在四川宣汉，安徽太和县的不少医院也发生了很多令人匪夷所思的事情。

临近中午，安徽太和县一间摆了近40张病床的病房喧闹起来。这些穿着便服的“病人”们不输液，也不打针，只是聊天打趣或干脆围在一起打扑克。

“常客”王大爷看起来身体硬朗，但在“中介”的介绍下，今年已经是第三次在这里住院。另一位老人更加直言不讳，称自己为了打发时间才来住院，“在家没事干，几个月来一回医院，散散心。”

三十多岁的王芳本来只是来到医院照顾住院的母亲，却在医生“建议”下也住了院。“医生说我太年轻，不够住院条件，就给我病历上写了高血压、腰疼、腰间盘突出。”

医生不只提供“建议”，甚至是发出邀请，“你在村里发动发动，看你能不能发动三五个人，如果他们愿意跟你来住院，可以给你二三百元。”这位被邀请的人刚被确诊为“脑梗”。

因为有利可图，当地还衍生出了专门“搜罗”老人的中介，想住院的老人，只要给中介打电话，就有专车接送。每往医院送1名老人住院，中介可以拿到几百元的好处费。

2020年底，太和县骗保事件一经媒体曝光便引起轩然大波。经查，不仅是被曝光的4家医院涉嫌欺诈骗保问题，太和县50家医疗机构都存在不同程度的违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金5795.1万元。

太和县与宣汉县并不是孤例。2020年国家医保局共针对62万家医药机构进行检查，存在问题的医药机构共40.07万家，比例高达65%。

2018年11月，辽宁省沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案等8起案件被曝光；2020年7月，山西省运城仁爱医院通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金等5起案件被曝光。

近日，山东菏泽单县2000多位村民被曝在不知情的情况下，医保账户出现“脑中风”的医保结算记录，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。

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监守自盗

医保定点医疗机构工作人员采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、将个人负担的医疗费用计入基金支付范围、挂名住院等方式诈骗，本应治病救命的医疗机构为何要监守自盗？

创收！

一位多次参与医保检查的业内专家曾遇到这样一幕：有医院负责人外出交流获悉相关骗保手法后，要求医院相应人员照办，一位护士长对此提出异议，这名负责人反问：不这么收怎么发工资，怎么还贷款？随后，这家医院即通过系统设置，针对相应项目自动按照更高标准串换收费。

通常来说，往往越是临床常规、大量使用的项目，就越可能成为串换套取的重点。曾有记者在南方某三甲医院调查发现，小小一根留置针，也能成创收“利器”，患者实际接受的是10元左右一次的静脉输液（留置针），套成“静脉置管术”即变成60元/次。仅靠这一项，这家医院一年多时间就违规收费超500万元。

在安徽太和与四川宣汉的一些涉嫌医保诈骗的医院中，他们招揽的人员住院后，会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。按照医保的相关规定，参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。

以太和县多家医疗机构涉嫌欺诈骗保问题为例，按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等有关规定，根据医院层级不同，城乡居民基本医疗保险的住院报销比例从70%至85%不等。

此外，还有个别医生故意伪造住院记录、开药记录，与医院其他工作人员串通，就报销的医保基金费用进行分成。

某社区卫生站系北京市医保定点医疗机构，自2011年至2017年，其法人代表张某、药房负责人王某、会计孙某、护士李某共谋，采用伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式，骗取医保基金共计3000余万元。

定点零售药店也是一个不容忽视的诈骗高发地。

2020年7月，江苏省镇江市医保局在做医保结算数据审核时，发现一对50多岁的夫妻账户存在异常开药情况。这对夫妻，妻子江某没有疾病，丈夫许某患有高血压、糖尿病，但并不严重。他们几乎每天都要去镇江市内各大医院、社区卫生中心开药，仅2019年一年就开了220多种药，费用近40万元，不仅远远超出常人服用剂量，有些药如果同时服用，还可能致死。

抓捕这对夫妻后，警方发现他们把开来的药进行倒卖。一般情况下，个人使用医保卡购买药品时，负担药费总价的10%至30%，而出卖价格为药价总额的50%至60%，中间赚取药价的20%至50%。

通过这对夫妻，警方牵出了一个由开药人、中间人、药店组成的产业链，涉及11省市、150多家药店。除了开药人开药，药贩子收药，还有专门的中间商，他们从药贩子手中收购药品，打包出售，卖给药店，层层倒卖，牟取暴利。

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鬼迷心窍

还有一类医保诈骗是由参保者主导。参保者大多通过非法渠道开具或伪造虚假住院票据、住院病历，通过报销程序套取医保金。

2013年，嗜赌的方某的妻子被查出患重病，治疗花费大，医保可以报销部分费用，但自负部分还是给这个本就不宽裕的家庭带来压力。

某天方某妻子突感不适挂急诊，一晚上花了1万多元。犯愁的妻子抱着试试看的心理问医生能否把发票上的“急诊”二字改掉，想从医保那里多报销部分医疗费，结果被当场回绝。妻子与医生的对话被方某听到，想到妻子以后要长期看病，自己赌博也欠下很多债务，他打起了骗医保费的主意。

方某从医院厕所门上抄来几个可以开各类假发票的联系电话，并通过假的住院发票、费用清单和病历资料等证明材料，成功骗得一笔医保金。

自此，鬼迷心窍的方某一发不可收拾。从2014年至2015年6月，方某共骗得医疗保险基金合计17.8万元。其中10余万元给妻子看病，剩余的则输在了赌桌上。

然而法网恢恢，事情败露后，方某不仅要退回全部赃款，牢狱之灾也是免不了的。

2021年4月初，安徽省明光市医保中心工作人员突然发现，经常来报销的当地居民胡某最近提交报销的发票、数量和金额明显异常。工作人员将胡某之前报销的材料进行了仔细审核，发现其提供的一些发票手感明显不对，于是将发票移送税务部门鉴定。

与此同时，医保部门也向医院方面进行核实，结果令人大吃一惊：2018年以来，胡某父亲在南京某医院住院期间，共花费医药费40余万元，却报销了46.8万余元发票，其中6.8万余元的发票都是假的。

胡某的父亲90岁高龄，经常需要住院治疗，而下岗在家的胡某没有稳定收入，便打起了歪主意。在医院陪护期间，他看到医院门口贴有出售假住院凭证和发票的小广告，便拨打了电话，以200元一张的价格，从“黄牛”手中购买了票面价格为2000元至4000元不等的假发票。

4月28日，胡某因涉嫌诈骗罪被明光警方采取刑事强制措施。

而出借社保卡给别人，冒用他人医保卡就医，也属于违法违规行为。

2018年，上海某区医保部门接医院举报，反映参保人丁某多次冒用他人医保卡就医。经医保、公安部门联合调查，查实在2017年12日至2018年4月期间，丁某多次冒用其亲家母社保卡就医配药，致使医保基金损失3万余元。

丁某的行为已经构成诈骗罪，最终被判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金8000元，退赔款3万余元。

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打上补丁

城乡居民医保是我国政府为满足居民患病时的基本医疗保障需求而建立的社会保险制度，是老百姓的“保命钱”。

为了让老百姓在看病、住院时都能用上这份“保命钱”，国家每年都投入大量的财政资金，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超过1.4万亿元，医保覆盖人数突破11亿。到了2019年，城乡居民基本医疗保险参保居民人均缴费水平全国平均为781元，其中个人缴费235元，财政补助546元。

骗保会伤及很多患者的权利。骗保横行，必然导致医保基金这个池子中的水量非正常流失、减少，甚至导致一些医疗机构难以为医保患者提供正常的医疗服务，严重损害医疗机构公信力。

近日，公安部通报今年4月以来会同国家医保局、卫健委部署开展以假病人、假病历、假票据为重点的专项整治行动情况。截至今年9月底，全国共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴被骗医保基金2.3亿元。

与此同时，堵上某些医药机构欺诈、骗保的口子，确保医保基金安全，是我们必须攻克的一道难关。

我国的社会医疗保险制度改革发端于1994年的“两江医改”试点，起步较晚。医保立法滞后于现实，相当长的时间内没有全国性的专门立法，与社会医疗保险有关的规范主要散见于宪法、社会保险法、劳动法、《社会保险法实施细则》、《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》等法律文件中。

直接骗保者或可按诈骗者论处，但医保经办机构监督不力、参保者配合骗保等，又弱化了法律打击的力度。比如，一些患者被诱导配合医院实施假住院，不花钱或象征性地花一点钱，既检查了身体，还好吃好喝甚至按日获得补助。这类骗保即使被查，对于患者也是好处多、风险低，起不到威慑作用。

2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，《条例》改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。

在此基础上，可考虑构建更为智能化的医保欺诈识别系统。包括利用互联网技术，建立参保患者电子病历信息平台，将定点医药机构的信息系统网端彼此联结，打破定点医药机构间的信息壁垒，实现全国医保系统内部数据的互联互通，使患者就医购药信息在定点医药机构之间实现共享，从源头上降低结算欺诈风险；建立医保药品电子信息监控系统，实现医保药品从医疗机构、医师到参保人员的全程追溯管理；引入人工智能技术、基于大数据分析的智能监控手段，建立医保欺诈预警模型，对上传的医疗费用进行智能审核、实时监控，后台一旦监测到骗保行为，系统将自动对其进行拦截，经办机构将拒绝支付并立即进行调查处理，为医保基金安上“智能锁”，不给骗保人以可乘之机。

监管部门要建立覆盖医疗机构、医务人员、药品供应商、参保患者的信息系统，善用新技术手段提高发现和查处骗保案件的能力，加强对医疗机构关键部门和岗位人员的监督和盯防，还可以引入第三方力量参与医保基金的监管。

此外，切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系，也能够有效遏制医保诈骗。可建立规范而科学的医保基金信息监管平台和医保反诈骗异地协查机制，完善多部门医保反诈骗执法协作机制，设立专业化医保监管执法机构，加强对医保违法违规行为的社会监督。

医保基金作为十几亿参保人员的“救命钱”，是维护广大群众健康权益的重要支撑，是促进制度公平可持续的重要保障，是维系社会和谐稳定的重要纽带。我们应保持严打欺诈骗保行为的高压态势，在全社会拉起不敢骗、不能骗的“高压线”，让医保蛀虫无处遁形，打赢这场医保基金保卫战。

参考资料：

1.安徽太和多家医院疑骗保：没病变“脑梗”，有人一年免费住院9次丨新京报，2020-12-14；

2.2000多名村民被“脑中风”，国家医保局介入丨澎湃新闻，2021-10-18；

3.让医保蛀虫无处遁形，确保医保基金安全丨中国经济网，2021-10-12

4.骗取医保该承担何种法律责任？法官：医保欺诈行为可追刑责丨北晚在线，2021-03-17；

5.解决医保欺诈，这套法治“组合拳”要学会丨中国社会科学网，2020-08-11；

6.骗保上千万 这些医院又想、又能、又敢丨八点健闻，2021-10-21；

7.47名被告人骗医保4600多万，北京市二中院：诈骗方式主要有五大类丨北京日报客户端，2020-09-15；

8.涉及全国150多家药房！警方破获特大医保诈骗案丨中央广电总台中国之声，2021-10-11；

9.岂能骗医保救命钱创收？丨瞭望，2020-12-19。