山东济南齐鲁天和惠世制药“4·15”重大着火中毒事故原因查明

山东省应急管理厅近日公布了齐鲁天和惠世制药有限公司 “4·15”重大着火中毒事故的原因以及应急处置情况。2019年4月15日15时10分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤，直接经济损失1867万元。

经调查导致这起事故的直接原因为：天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场堆放的冷媒增效剂（主要成份为氧化剂亚硝酸钠、有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

经现场勘察、模拟验证和论证分析，事故发生前，地下室管道改造作业采取了焊接、切割等方式，电焊或切割产生的焊渣或火花是造成本次事故的点火源。当焊渣或火花跌落或喷溅到现场堆放的冷媒增效剂上时，剧烈反应产生的热量来不及释放，导致冷媒增效剂物料温度迅速升高并熔融、反应急剧加速产生爆燃。伴随氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体大量生成并在有限空间内快速聚集，空间内有限的氧气因参与燃烧反应而迅速减少，造成现场作业人员中毒窒息死亡。

经测算，事故现场存放了48袋冷媒增效剂，每袋25 Kg，共计1200Kg。仅计算亚硝酸钠反应和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室内二氧化氮平均浓度可达327371mg/立方米，远高于其直接致害浓度96mg/立方米；燃烧地点周边浓度更高，短时间接触容许浓度10mg/立方米，这是导致10名现场施工及监护人员死亡、12名参与救援人员中毒呛伤的原因。

此次事故应急救援，共投入公安干警、医护人员等340余人，调动车辆60余台，出动救护车10车次，消防车3辆。被陆续搜救出来的10人中，8人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。12名搜救人员因烟雾熏呛受伤送医院治疗，截至4月22日全部康复出院。经环保部门连续7天监测，事故对周边环境未造成影响，4月22日后停止监测。